Photo Solidaire, Salim Hellalet

« Nous devons suivre l’exemple de la Scandinavie pour la réforme du financement des hôpitaux »

Deux hôpitaux sur cinq subissent des pertes. Le KCE (Centre fédéral d’expertise des soins de santé) a publié un rapport qui passe à la loupe les points douloureux de l’actuel financement des hôpitaux. Dirk Van Duppen, médecin à Médecine pour le Peuple – Deurne et, depuis peu, conseiller communal PTB à Anvers, a fait paraître la tribune que voici sur Knack.be.

Là où le bât blesse

Aujourd’hui, les hôpitaux se retrouvent dans un cercle vicieux. Les économies poussent à plus de prestations et d’analyses, ce qui accroît les dépenses de l’assurance maladie, lesquelles entraînent de nouvelles économies. C’est en partie pour cette raison que, dans notre pays, on fait beaucoup plus d’analyses qu’ailleurs. Annuellement, selon le rapport du KCE, on effectue par exemple 178 scanners CT par tranche de 1 000 Belges, contre 125 par 1 000 habitants de l’Europe occidentale. De même, le nombre d’IRM (imagerie par résonance magnétique) est très élevé, chez nous.

Au lieu de collaborer, les hôpitaux et leurs spécialistes se sont enlisés aujourd’hui dans une lutte concurrentielle acharnée afin de mettre le grappin sur le plus d’argent possible de l’assurance maladie solidaire, afin de pouvoir plumer le plus grand nombre possible de patients riches via des suppléments d’honoraires. Et de proposer le plus grand nombre d’interventions possibles. Alors qu’il a été prouvé que, pour des maladies complexes comme le cancer de l’œsophage et le cancer de l’estomac, par exemple, les chances de survie sont plus grandes à mesure que l’hôpital applique de nombreux traitements et acquiert ainsi de l’expérience. Mais, de peur de perdre des patients (et donc de l’argent), les hôpitaux sans grande expertise continuent également à proposer ces traitements. 

Une autre conséquence de cette lutte concurrentielle est ce que le KCE appelle dans son rapport la « course aux armements ». Les hôpitaux achètent en masse de nouveaux appareils onéreux afin d’attirer les patients avec des traitements novateurs. Même s’il n’est absolument pas prouvé que la nouvelle technique donne de meilleurs résultats que l’ancienne. Mais, une fois achetées, ces machines doivent tourner afin de récupérer rapidement les investissements très lourds.

Il n’y a pas que le service, mais aussi la qualité des soins, qui se retrouve sur la mauvaise pente. Ainsi, une étude publiée dans la revue The Lancet révèle que le nombre de patients par infirmière équivaut au risque de mortalité. Les prestations belges sont médiocres, sur ce plan. Dans notre pays, d’après le rapport du KCE, il y a 10,8 patients par infirmière. La moyenne européenne est de 8,3. Mais, aux Pays-Bas, ils ne sont que 7 et, en Norvège, 5 seulement.

Enfin, le patient risque de plus en plus aussi de devoir payer de sa propre poche, par exemple, en réglant des suppléments d’honoraires plus élevés.

Des remèdes

Le KCE recommande de réduire le nombre de lits d’hôpitaux en fonction des besoins de la région des soins. De même, les interventions hautement spécialisées ne devraient plus être pratiquées que dans quelques hôpitaux.

Le KCE désire l’application d’un financement forfaitaire par admission à l’hôpital, lequel financement devrait couvrir les coûts des spécialistes et du matériel.

Ensuite, le KCE désire continuer à payer les médecins par prestation. Toutefois, c’est là l’une des principales causes de la surconsommation et de la prolifération dans les soins. Mais le KCE entend toutefois combler le fossé entre les spécialistes trop grassement payés et qui travaillent avec des machines et leurs collègues sous-payés qui travaillent d’un peu plus près avec les gens.

Médecine pour le Peuple estime que ces recommandations sont ambiguës. Elles concernent peu le fond du problème. Le fil rouge qui mène à ces points douloureux et autres situations déplorables, c’est que les soins de santé se muent de plus en plus en une marchandise. De ce fait, dans quelque système que ce soit, on va chercher l’argent chez les patients.

Dissocier l’attitude de prescription des médecins du profit financier

Tant le paiement à la prestation que le paiement au forfait, dans lequel une sorte de montant all-in est payé par maladie, présentent d’importants inconvénients. Dans la prescription d’examens et de traitements, le paiement à la prestation fournit un chèque en blanc au médecin et aboutit à la surconsommation et à des abus extrêmes.

Le paiement au forfait par pathologie peut mener à une détérioration de la qualité, car les gens qui prescrivent et leurs hôpitaux en gardent la majeure partie quand ils peuvent pratiquer des examens et des traitements au coût le plus bas possible. En outre, dans ce système de paiement, il y a le danger que les hôpitaux refusent les patients avec de graves pathologies et des risques de complication vu les coûts plus élevés que ces patients entraîneraient. Il y a une dizaine d’années, quand ce système a été introduit en Allemagne, les ambulances avec des patients très âgés devant être admis, ne pouvaient plus s’adresser à aucun hôpital avec leurs patients.

Quel que soit le système utilisé, si les prescripteurs peuvent réaliser un profit financier, à titre personnel ou indirectement via la pression du management de l’hôpital, cela aboutira chaque fois à des situations regrettables. La solution consiste à dissocier l’attitude de prescription du médecin du profit financier. Cela résoudrait toute une série de problèmes et créerait un important espace pour pratiquer une médecine scientifiquement justifiée et centrée sur le patient, pour collaborer au lieu de se faire concurrence. Mais cela requiert un changement de paradigme dans la façon de concevoir le financement des soins de santé.

Recourir aux motivations intrinsèques de la profession de médecin

L’argent n’est pas ce qui motive bon nombre de médecins. D’autres incitatifs que les stimuli financiers peuvent également motiver les médecins et autres acteurs des soins de santé. On se livre aujourd’hui à toute une recherche empirique qui prouve qu’un degré élevé d’autonomie, le fait de pouvoir œuvrer à l’amélioration de la qualité, de pouvoir s’épanouir dans le travail, de pouvoir être utile à autrui, constituent des motivations intrinsèques plus fortes que les incitatifs financiers.

Ces motivations sont d’application par excellence à la profession de médecin. Mais « on ne peut installer le renard dans le poulailler », dit le dicton. Dans la littérature spécialisée, cette façon de procéder s’appelle le « motivation crowding ». C’est une preuve tout aussi solide que si, à côté de n’importe quelle motivation, on fait également miroiter un incitatif monétaire, l’attrait de ce dernier va faire régresser les autres motivations. 

Le rapport du KCE décrit aussi les doutes qui existent à propos de l’efficacité des stimuli financiers dans l’amélioration de la qualité des soins. Une étude révèle que le principe de « payer la qualité » fait même régresser cette qualité parce qu’ici aussi, l’argent affaiblit la motivation intrinsèque et aboutit à la surconsommation des traitements médicaux dont on paie la qualité.  

Le système nordique et celui de nos hôpitaux universitaires

Médecine pour le Peuple estime que les médecins ont droit à un revenu de base décent, avec une bonne constitution de pension et une bonne sécurité sociale. Ensuite, ils peuvent encore recevoir des suppléments pour des prestations en sus ou pour des prestations d’excellente qualité.

Dans les pays scandinaves, un tel système de rémunération est appliqué depuis des années déjà. Il se traduit par les soins de qualité les plus performants et les plus accessibles de toute l’Europe. Il est regrettable que, dans son étude comparative avec les systèmes des autres pays européens, le KCE n’ait pas repris ce système nordique.

Les principes du système nordique sont d’ailleurs d’application chez nous aussi, dans les hôpitaux universitaires. Les professeurs et les spécialistes universitaires reçoivent un bon salaire avec une sécurité sociale complète. Ils sont obligés d’être conventionnés et, durant la période où ils travaillent en institution universitaire, ils ne peuvent donc demander de suppléments d’honoraires. Si la chose est possible pour les professeurs et spécialistes universitaires d’un hôpital de troisième ligne, ce doit donc l’être aussi pour les simples hôpitaux.

Si un spécialiste périphérique gagne trois ou quatre fois plus qu’un professeur en médecine d’une université, comme le Pr Bellemans le faisait encore savoir à la presse récemment lors de son départ du Gasthuisberg pour rallier un hôpital périphérique, c’est qu’il y a vraiment quelque chose qui ne tourne pas rond. Il n’est pas normal que certains d’entre eux, surtout ceux qui travaillent avec des appareils sophistiqués comme les radiologues, les biologistes cliniques, les néphrologues et les cardiologues, gagnent entre 300 000 et 600 000 euros par an, alors que d’autres, qui travaillent surtout avec les gens, comme les psychiatres, les gériatres, les pédiatres, etc. doivent se contenter de moins de la moitié.

Le montant total des honoraires de médecins payés par l’INAMI en 2012 était de 7,3 milliards d’euros. De cette somme, 1,3 milliard va chez les généralistes et 6 milliards chez les spécialistes. De ce dernier montant, 40 % en moyenne reste à l’hôpital. Les spécialistes emportent donc quelque 3,6 milliards en poche.

Les spécialistes percevant des honoraires fixes dans un hôpital universitaire gagnent entre la moitié et le quart de leurs collègues dans un autre hôpital. En généralisant le système de rémunération des hôpitaux universitaires, notre assurance maladie pourrait consacrer 2 milliards d’euros de plus au financement des hôpitaux, au recrutement d’infirmières et à l’élimination du ticket modérateur qui alourdit considérablement les factures d’hospitalisation.

Stop à la « prestatite » et la « supplémentite », deux maladies particulièrement contagieuses

La surconsommation provoquée par la médecine à la prestation est estimée à 15 %. Là où l’on travaille sur image, ce gaspillage atteindrait même 30 %. Le rapport du KCE mentionne qu’en Belgique, par 1 000 patients, on pratique 40 % de scanners CT en plus que la moyenne de l’Europe occidentale.

La suppression de la médecine à la prestation rapporterait vraiment beaucoup pour un meilleur financement des hôpitaux, à condition que l’on introduise un autre système de financement, comme celui du modèle nordique. Ensuite, l’interdiction des suppléments d’honoraires doit être généralisée. Si on ne le fait pas, on risque de voir les meilleurs spécialistes aller travailler dans ces hôpitaux privés où ils pourront gagner davantage, et ce ne sont généralement pas dans ces hôpitaux que le besoin de leurs compétences se fait le plus ressentir.

Une planification scientifique en fonction des besoins et non de l’argent

Un tel système nordique est une condition nécessaire pour que soient possibles une analyse et un planning scientifiques des besoins, une collaboration maximale et un échange de savoir-faire, ainsi qu’une répartition rationnelle de l’assurance maladie solidaire en fonction des besoins.

 

Dirk Van Duppen est médecin, président de Médecine pour le Peuple et spécialiste de la santé pour le PTB

 

 

 

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